Страхування подорожуючих

 

УМОВИ СТРАХУВАННЯ МЕДИЧНИХ ВИТРАТ
ОСНОВНІ ТЕРМІНИ

В цілях цього Договору страхування використовуються наступні терміни:
Медична репатріація – за цим Договором транспортування Застрахованої особи за медичними показаннями з-за кордону до місця постійного проживання або переважного перебування.
Місце постійного проживання – місце, де особа постійно проживає або переважно перебуває.
Нещасний випадок – раптова короткочасна зовнішня подія, що спричинила травму або інший розлад здоров'я, або смерть Застрахованої особи.
Посмертна репатріація – транспортування тіла Застрахованої особи з-за кордону до місця постійного проживання або переважного перебування.
Раптове захворювання - хвороба, що виникла несподівано та становить загрозу життю та здоров’ю Застрахованої особи та вимагає невідкладного медичного втручання.
Сервісний Центр – спеціалізована організація (компанія), контактні реквізити якої вказані в цьому Договорі, яка за дорученням Страховика цілодобово забезпечує організацію послуг, передбачених умовами цього Договору та Правилами, та контролює хід лікування Застрахованої особи.

ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Страховик Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія АЗІНКО» та Страхувальник (разом надалі «Сторони») уклали цей Договір добровільного страхування медичних витрат осіб, що виїжджають за кордон (надалі «Договір») про наступне: Страховик приймає на себе зобов’язання у випадку настання страхової події, передбаченої умовами цього Договору, здійснити страхову виплату Застрахованій особі (або її спадкоємцю – у разі смерті Застрахованої особи), а Страхувальник зобов’язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови цього Договору страхування.


1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ

1.1. Предметом Договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать закону та пов’язані з життям та здоров’ям Застрахованої особи та медичними витратами Застрахованої особи, а також її додатковими витратами, які безпосередньо пов’язані з настанням страхового випадку під час здійснення Застрахованою особою подорожі (поїздки), зазначеної в цьому Договорі страхування.
1.2. У випадку, якщо Страхувальник уклав Договір страхування на свою користь, на нього розповсюджуються права та обов’язки Застрахованої особи.
1.3. Застрахованими за цим Договором можуть бути громадяни України, іноземні громадяни та особи без громадянства віком від 1 до 70 років, якщо інше не узгоджено Сторонами письмово. Вік Страхувальника, що укладає Договір страхування на свою користь (є водночас Застрахованою особою) не може бути менше 18 років.
1.4. За цим Договором не можуть бути застраховані інваліди І та ІІ груп.
1.5. Особа, зазначена в цьому Договорі, вважається Застрахованою особою за цим Договором на умовах страхування медичних витрат, якщо у відповідних графах цього Договору вказана за домовленістю Сторін страхова сума по добровільному страхуванню медичних витрат та встановлено страховий тариф та розрахована страхова премія.
1.6. Вигодонабувачем за цим Договором є Застрахована особа, а у випадку її смерті – спадкоємець Застрахованої особи.

2. СТРАХОВІ РИЗИКИ. СТРАХОВІ ВИПАДКИ

2.1. Страховий ризик – певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання. Страховим ризиком за цим Договором є раптове захворювання, нещасний випадок або смерть Застрахованої особи під час її перебування на території страхування та в період страхування, що вказані в цьому Договорі.
2.2.  За цим Договором Страховик бере  на себе зобов’язання за встановлену Договором страхування плату (страховий внесок, страховий платіж, страхову премію) здійснити страхову виплату відповідно до умов Договору страхування в розмірі страхової суми або її частини шляхом відшкодування документально підтверджених витрат на отримання Застрахованою особою  медико-санітарної та іншої допомоги у зв’язку їз захворюванням Застрахованої особи, загостренням хронічного захворювання, розладом здоров’я Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку або смертю Застрахованої особи внаслідок захворювання або нещасного випадку, що сталися під час здійснення Застрахованою особою подорожі (поїздки).

3. СТРАХОВА СУМА. СТРАХОВИЙ ТАРИФ. СТРАХОВА ПРЕМІЯ. ФРАНШИЗА.
ВИТРАТИ, ЩО ВІДШКОДОВУЮТЬСЯ СТРАХОВИКОМ

3.1. Страхова сума – грошова сума, в межах якої Страховик відповідно до умов страхування зобов’язаний провести виплату при настанні страхового випадку. Страхова сума встановлена в цьому Договорі за домовленістю між Страховиком і Страхувальником. Загальна сума страхових виплат по страховим випадкам за цим Договором не може перевищувати страхової суми за цим Договором.
3.2. Страховий тариф – ставка страхової премії з одиниці страхової суми за визначений період страхування. За цим Договором страховий тариф встановлюється в залежності від умов страхування та обраного Страхувальником типу покриття, встановленого в цьому Договорі: стандартне, службове, спортивне, багаторазове.
3.3. Страхова премія – плата за страхування, яку Страхувальник зобов’язаний внести Страховику згідно з цим Договором страхування у встановлені в цьому Договорі строки. В цьому Договорі страхова премія виражена в гривнях за курсом  валют на дату Наказу Голови Правління ПрАТ „СК „АЗІНКО” (Страховика) „Щодо курсу EURO/USD, який приймається при розрахунку страхової премії по договорам страхування медичних витрат та від нещасних випадків осіб, що виїжджають за кордон”.
3.4. Франшиза – частина суми збитку, яка не відшкодовується Страховиком згідно з Договором страхування.
3.4.1. Франшиза безумовна - мінімальний розмір збитку, після якого настає вiдповiдальнiсть Страховика з виплати страхового відшкодування.
3.4.2. Франшиза умовна – мінімальний розмір збитку, при якому:
а) Страховик звільняється від відповідальності за відшкодування збитку, якщо розмір останнього не перевищує розміру умовної франшизи;
б) Страховик повністю відшкодовує збиток, якщо його розмір перевищує розмір умовної франшизи.
За домовленістю Сторін в цьому Договорі може бути встановлена умовна або безумовна франшиза, у відсотках від страхової суми або в абсолютному грошовому вираженні.
3.5. Згідно з цим Договором при настанні страхового випадку Страховик сплачує Сервісному Центру (компанії), що організовує та здійснює нижчеподані заходи, або безпосередньо Застрахованій особі за умов надання документів про здійснення ними відповідних виплат наступні витрати:
3.5.1. на перебування і лікування в стаціонарі (в палаті стандартного типу), включаючи витрати на проведення призначених лікарем операцій, діагностичних досліджень, а також по оплаті призначених лікарем медикаментів, витратних  матеріалів і матеріалів фіксації (гіпс, бандаж та т. ін.);
3.5.2. на амбулаторне лікування, включаючи витрати на лікарські послуги, призначені лікарем діагностичні дослідження, медикаменти, витратні матеріали і засоби фіксації (гіпс, бандаж та т. ін.);     
3.5.3.  на екстрену стоматологічну допомогу, надану Застрахованій особі та обумовлену травмою, отриманою внаслідок нещасного випадку, або при виникненні гострого зубного болю;
3.5.4.  на  транспортування автомашиною «швидкої допомоги» або іншим транспортним засобом з місця події в найближчу медичну установу або до лікаря, що знаходиться в безпосередній близькості від місця події;
3.5.5. на екстрену медичну репатріацію із-за кордону адекватним транспортним засобом, включаючи витрати на супроводжуючу особу (якщо такий супровід показаний лікарем) з-за кордону до місця постійного проживання Застрахованої особи при умові відсутності в країні тимчасового перебування можливостей для надання необхідної медичної допомоги. Екстрена медична репатріація здійснюється виключно у випадках, коли її необхідність підтверджується висновком лікаря Сервісного Центру або Страховика, або лікаря, схваленого Страховиком письмово, на основі документів/призначення/висновку від лікуючого лікаря в країні тимчасового перебування і при умові відсутності медичних протипоказань. Витрати на екстрену медичну репатріацію відшкодовуються в межах обумовленої в цьому Договорі суми;
3.5.6. на медичну репатріацію з країни тимчасового перебування до місця постійного проживання Застрахованої особи або до найближчої медичної установи по місцю проживання у випадку, коли витрати на перебування в стаціонарі можуть перевищити встановлену в цьому Договорі страхову суму. Медична репатріація проводиться тільки при відсутності медичних протипоказань. Витрати на медичну репатріацію відшкодовуються в межах обумовленої в цьому Договорі страхової суми;
3.5.7. витрати Застрахованої особи на проїзд до місця постійного проживання в один кінець економічним класом, витрати на проїзд до аеропорту в місці (країні) тимчасового перебування, з яким є прямий зв’язок, у випадку, якщо від'їзд Застрахованої особи не відбувся вчасно, тобто в день, вказаний в проїзних документах, що знаходяться у Застрахованої особи, внаслідок раптового захворювання або нещасного випадку, що спричинило необхідність перебування Застрахованої особи на стаціонарному лікуванні;
3.5.8. витрати на проїзд в один кінець економічним класом дітей віком до 14 років, що знаходяться з Застрахованою особою під час подорожі, до місця їх постійного проживання, у випадку, якщо діти залишилися без нагляду внаслідок раптового захворювання, нещасного випадку або смерті Застрахованої особи. При необхідності Страховик може організувати і оплатити супровід дітей;
3.5.9. витрати на проїзд в обидва кінця економічним класом (з місця постійного проживання і назад) одного з родичів Застрахованої особи (мати, батько, чоловік/дружина, брат, сестра, дитина старша 18 років), якщо необхідність в присутності такого родича підтверджується висновком лікаря Сервісного Центру та/або Страховика на основі документів/призначення/висновку від лікуючого лікаря в місці (країні) тимчасового перебування Застрахованої особи. При цьому, витрати на перебування родича в місці (країні) тимчасового перебування  Страховиком не відшкодовуються; 
3.5.10. витрати, санкціоновані Сервісним Центром, Страховиком, іншим спеціальним структурним підрозділом Страховика або спеціалізованою організацією, вказаною в цьому Договорі, що організовує надання медичної та іншої допомоги, яка передбачена цим Договором, а також контролює хід лікування Застрахованої особи, на посмертну репатріацію тіла до місця, де Застрахована особа постійно проживала, якщо її смерть наступила внаслідок раптового захворювання або нещасного випадку. Витрати на посмертну репатріацію відшкодовуються в межах обумовленої в цьому Договорі страхової суми. При цьому, Страховик не оплачує витрати на ритуальні послуги у місці постійного проживання Застрахованої особи.
3.6. За цим Договором Страховиком відшкодовується телефонний дзвінок до Сервісного Центру, за умови надання відповідних підтверджуючих документів.
3.7. Після виплати страхового відшкодування страхова сума зменшується на розмір виплаченого страхового відшкодування. Зменшення страхової суми здійснюється з дня настання страхового випадку. За згодою Сторін зменшена страхова сума може бути відновлена, з доплатою страхової премії, встановленої Страховиком.

 

4. СТРОК ТА МІСЦЕ ДІЇ ДОГОВОРУ

4.1. Територія страхування – територія, обумовлена в Договорі страхування, в межах якої Страховик несе зобов’язання щодо виплати страхового відшкодування при настанні страхового випадку за Договором страхування. Територією (місцем) страхування за цим Договором вважається територія, зазначена в цьому Договорі. У всякому разі, з території страхування виключається:
4.1.1. для Застрахованих осіб – іноземних громадян: країна, в якій Застрахована особа має посвідку на проживання та/або громадянином якої вона є, та/або територія, яка є постійним місцем проживання Застрахованої особи;
4.1.2. для Застрахованих осіб – осіб без громадянства: країна, в якій Застрахована особа має посвідку на проживання, та/або територія, яка є постійним місцем проживання Застрахованої особи;
4.1.3. для Застрахованих осіб - громадян України, виїжджаючих за кордон:  територія України.
4.2. Цей Договір страхування набуває чинності з моменту проходження Застрахованою особою прикордонного контролю країни або території в’їзду, вказаної в цьому Договорі, але не раніше 00-00 годин за Київським часом дати початку періоду страхування, вказаної в цьому Договорі, та закінчується з моменту проходження Застрахованою особою прикордонного контролю при поверненні її в Україну, але не пізніше 24-00 години за Київським часом дати закінчення періоду страхування, вказаної в цьому Договорі, за умови оплати страхової премії або її першого страхового платежу в строки, обумовлені в цьому Договорі. При несплаті Страхувальником страхової премії або її першого страхового платежу у встановлені в цьому Договорі строки, а також не проходження Застрахованою особою прикордонного контролю країни або території в’їзду, цей Договір вважається таким, що не набрав чинності, та Сторони звільняються від виконання будь-яких зобов’язань за цим Договором, якщо інше не погоджено Сторонами письмово. При несплаті будь-якого з чергових страхових платежів у встановлені в цьому Договорі строки, дія цього Договору припиняється з дня, наступного за днем закінчення оплаченого періоду страхування.
4.3. Період страхування за цим Договором починається з 00-00 годин за Київським часом дати, зазначеної в цьому Договорі як дата початку періоду страхування, та закінчується о 24-00 години за Київським часом дати закінчення періоду страхування, вказаної в цьому Договорі, за умови оплати страхової премії або її першого страхового платежу в строки, обумовлені в цьому Договорі. При несплаті будь-якого з чергових страхових платежів у встановлені в цьому Договорі строки, період страхування за цим Договором припиняється з дня, наступного за днем закінчення оплаченого періоду страхування.

5. ПРАВА ТА ОБОВ’ЯЗКИ СТОРІН

5.1. Страховик зобов’язаний:
5.1.1. ознайомити Страхувальника з умовами страхування та Правилами;
5.1.2. протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасної виплати страхового відшкодування;
5.1.3. при настанні страхового випадку, за умови подання Страхувальником та/або Застрахованою особою всіх оформлених належним чином документів, передбачених цим Договором, та таких, що вимагає Страховик, здійснити виплату страхового відшкодування у передбачений цим Договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасну виплату страхового відшкодування відповідно до п.12.2. цього Договору;
5.1.4. відшкодувати витрати, понесені Страхувальником при настанні страхового випадку щодо запобігання або зменшення збитків, але ні за яких обставин розмір такого відшкодування не повинен перевищувати страхову суму за цим Договором або відповідного ліміту відповідальності, якщо такий встановлено в цьому Договорі;
5.1.5. за заявою Страхувальника, у випадку здійснення ним заходів, що зменшили страховий ризик, переукласти або внести зміни в цей Договір з урахуванням цих обставин;
5.1.6. тримати в таємниці відомості про Страхувальника та його майновий стан, за винятком випадків, передбачених законом.
5.2. Страхувальник зобов’язаний:
5.2.1. своєчасно вносити страхові платежі, виконувати умови Правил та цього Договору;
5.2.2. при укладанні Договору страхування надати Страховикові інформацію про всі відомі Страхувальникові обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, і надалі інформувати його про будь-які зміни страхового ризику;
5.2.3. після настання страхового випадку вжити всіх необхідних заходів у тих обставинах, що склалися, щодо запобігання та зменшення розміру збитку, завданого внаслідок настання страхового випадку;
5.2.4. повідомити Страховика про настання страхового випадку в термін, передбачений цим Договором.
5.3. Страховик має право:
5.3.1. при невиконанні Страхувальником обов’язку повідомлення про збільшення страхового ризику (згідно з підпунктом 5.2.2 цього Договору) вимагати дострокового розірвання цього Договору й відшкодування збитків, заподіяних таким розірванням Договору, а якщо такі обставини були виявлені після настання страхового випадку – відмовити у виплаті страхового відшкодування;
5.3.2. при повідомленні про обставини, що тягнуть збільшення страхового ризику, вимагати зміни умов цього Договору та/або сплати додаткової страхової премії пропорційно збільшенню ризику. Якщо Страхувальник заперечує проти зміни умов цього Договору та/або доплати страхової премії, Страховик має право вимагати розірвання цього Договору в порядку, передбаченому пунктом 10.3 цього Договору;
5.3.3. при настанні страхового випадку давати інструкції, спрямовані на зменшення збитків, що є обов’язковими для Страхувальника та Застрахованої особи;
5.3.4. вимагати від Страхувальника та/або Застрахованої особи (її законного представника або спадкоємця) інформацію, необхідну для встановлення факту та обставин настання страхового випадку, а також визначення розміру збитків, включаючи відомості, що становлять комерційну або лікарську таємницю;
5.3.5. за необхідності направляти запити до компетентних органів про надання відповідних документів та інформації, що підтверджує факт і причину настання страхового випадку та розміру збитку;
5.3.6. у випадку необхідності самостійно з’ясовувати факт, причини та обставини страхового випадку, а також розмір збитку, робити запити про відомості, пов’язані із страховим випадком, до правоохоронних органів, банків та інших підприємств, установ та організацій, що володіють інформацією про обставини страхової події;
5.3.7. провести додаткове страхове розслідування по випадку та відстрочити виплату страхового відшкодування у порядку, передбаченому у п.7.11.3. цього Договору у випадках, якщо:
а) у Страховика є сумніви щодо розміру збитку та/або законних прав спадкоємця Застрахованої особи на отримання страхового відшкодування та/або підстав для виплати страхового відшкодування - до отримання підтвердження таких підстав та/або правильності такого розрахунку та/або існування такого законного права у спадкоємця Застрахованої особи, але не більше, ніж на 90 (дев’яносто) робочих днів;
б) у Страховика є мотивовані сумніви щодо дійсності документів, які підтверджують факт і причини настання та обставини страхового випадку, а також розмір збитку – доки не буде підтверджена дійсність таких документів, але на строк, що не перевищує 6 (шести) місяців;
в) не повністю з’ясовано причини та/або обставини страхового випадку та/або розмір збитків – до з’ясування таких обставин, але на строк, що не перевищує 6 (шести) місяців;
г) обставини страхового випадку перебувають на розгляді судового або слідчого органу – до одержання Страховиком остаточного рішення відповідного органу;
5.3.8. під час дії всього терміну позовної давності, передбаченого чинним законодавством України, вимагати повернення виплаченого страхового відшкодування, якщо на те виникнуть обґрунтування, передбачені законодавством, умовами Правил чи цього Договору;

5.3.9. ініціювати внесення змін та доповнень до цього Договору, а також його дострокове припинення в порядку, передбаченому цим Договором та Правилами;
5.3.10. відмовити у виплаті страхового відшкодування у відповідності з умовами цього Договору, Правилами та законодавством України.
5.4. Страхувальник має право:
5.4.1. вимагати виплату страхового відшкодування Застрахованим особам у межах страхової суми з урахуванням умов цього Договору;
5.4.2. ініціювати внесення змін та доповнень до цього Договору в порядку, передбаченому умовами цього Договору та Правилами;
5.4.3.  ініціювати дострокове припинення цього Договору в порядку, передбаченому умовами цього Договору та Правилами.
5.5. Права та обов’язки Страхувальника за цим Договором не можуть бути передані будь-кому без письмової згоди на це Страховика.
5.6. Сторони зобов’язані інформувати одна одну про всі зміни у своїх даних, що можуть вплинути на виконання умов цього Договору.

6. ДІЇ ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ ТА СТОРІН ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ ПРИ НАСТАННІ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ

6.1. При настанні події, яка може бути кваліфікована як страхова, Застрахована особа (або її законний представник, або Страхувальник) повинна негайно звернутися в спеціалізований Сервісний Центр Страховика за телефоном, вказаним в цьому Договорі, і проінформувати оператора Сервісного Центру про те, що трапилось, повідомивши при цьому наступну інформацію:
 прізвище та ім’я Застрахованої особи;
 номер Договору страхування;
 обставини події;
 характер необхідної допомоги;
 місцезнаходження та номер телефону для зворотного зв’язку.
При цьому Сервісний Центр організовує надання Застрахованій особі послуг, передбачених умовами цього Договору, а Страховик сплачує вартість таких послуг.
6.2. Застрахована особа повинна чітко виконувати інструкції оператора Сервісного Центру, а також дотримуватися вказівок лікаря та розкладу, встановленого медичним закладом.
6.3. Будь-які дії Страховика або його представників, спрямовані на запобігання настання події, яка може бути кваліфікована як страхова, не тягнуть за собою безумовного визнання Страховиком зобов’язань стосовно виплати страхового відшкодування за конкретним страховим випадком.
6.4. При неможливості зв’язатися з Сервісним Центром Застрахована особа (або її законний представник, або спадкоємець, або Страхувальник) повинна повідомити Страховика про настання потенційної страхової події негайно, але не пізніше 48 годин з моменту настання такої події будь-яким доступним способом, повідомивши при цьому інформацію, зазначену в пункті 6.1 цього Договору. В такому випадку Застрахована особа може самостійно звернутися до найближчої медичної установи та/або лікаря, сплативши при цьому готівкою вартість наданих їй медико-санітарної допомоги та необхідних для лікування медикаментів та матеріалів.
6.5. У випадку, якщо Застрахована особа не звернулася до Сервісного Центру при настанні потенційної страхової події згідно з пунктом 6.1 цього Договору, та/або не повідомила Страховику згідно з пунктом 6.4 цього Договору про настання події, яка може бути кваліфікована як страхова, а самостійно обрала медичну установу та/або лікаря для отримання медико-санітарної допомоги, та сплатила готівкою вартість наданої їй медико-санітарної допомоги та необхідних для лікування медикаментів та матеріалів, в такому випадку Страховик на свій розсуд може зменшити суму страхового відшкодування, що належить до сплати Застрахованій особі, або взагалі відмовити у виплаті страхового відшкодування.

7. ПОРЯДОК ВИПЛАТИ СТРАХОВОГО ВІДШКОДУВАННЯ
7.1. Страхова виплата (страхове відшкодування) – грошова сума, яка виплачується Страховиком, згідно з умовами Договору страхування, при настанні страхового випадку.
7.2. Для прийняття рішення про визнання або невизнання події страховим випадком, визначення розміру збитків, завданих страховим випадком, розрахунку суми страхового відшкодування, Застрахована особа (або її законний представник, або спадкоємець, або Страхувальник), що не змогла звернутись до Сервісного Центру та сплатила медичні витрати самостійно, після повернення з подорожі повинна надати Страховику наступні документи:
 письмове повідомлення про настання страхової події;
 письмову заяву на виплату страхового відшкодування;
 копію громадянського паспорту Застрахованої особи (окрім Застрахованих осіб - осіб без громадянства);
 копію паспорту особи, яка має отримати страхове відшкодування;
 копію документу, що, відповідно до діючого законодавства ідентифікує особу, яка має отримати страхове відшкодування, як платника податку;
 копію закордонного паспорту Застрахованої особи (окрім Застрахованих осіб - іноземних громадян та осіб без громадянства); в обов’язковому порядку в такому паспорті повинні бути відповідні відмітки прикордонних служб, крім випадку смерті Застрахованої особи;
 оформлений на бланку медичного закладу (лікаря) медичний звіт; та/або рахунок; та/або рахунок-фактуру; та/або інвойс; та/або рецепт, що виписав лікар; та/або медичний звіт з квитанцією чи написом „сплачено” та/або будь-якою печаткою та написом бухгалтерії медичного закладу (лікаря) про сплату; чек; які повинні містити: прізвище, ім’я та по-батькові Застрахованої особи; дату звернення за медичною допомогою; діагноз, встановлений Застрахованій особі; загальну вартість наданих послуг та ліків. Страховик приймає до розгляду тільки оплачені рахунки за медико-санітарну допомогу та медикаменти.
7.3. Із врахуванням умов цього Договору, обсягу страхового покриття за цим Договором та конкретних обставин події, що може бути кваліфікована як страхова Страховик має право вимагати, а Застрахована особа повинна надати оригінали або належним чином засвідчені копії інших документів, що підтверджують факт, причини та обставини настання страхового випадку, розмір збитків та особу, що має отримати страхове відшкодування.
7.4. Страховик має право скоротити викладений у пункті 7.2 цього Договору перелік документів або вимагати у Застрахованої особи додаткові документи, якщо з урахуванням конкретних обставин їх відсутність робить неможливим встановлення факту, причин та обставин настання страхового випадку, розміру збитків та особу, що має отримати страхове відшкодування.
7.5.  Ненадання таких документів, що обґрунтовують розмір понесених збитків, дає Страховику право відмовити у виплаті страхового відшкодування в частині збитку, не підтвердженій такими документами.
7.6.  Надані Застрахованою особою згідно з пунктами 7.2 та 7.3 цього Договору документи повинні бути на українській, російській, англійській, французькій або німецькій мовах. Для надання перелічених у п.п.7.2. та 7.3. цього Договору документів на інших мовах, Застрахована особа має зробити їх переклад на українську або російську мови за свій кошт.
7.7. Страхове відшкодування виплачується Страхувальнику (або Застрахованій особі або її спадкоємцю) при настанні страхового випадку (випадків), передбаченого цим Договором, лише після того, як будуть встановлені факт, причини настання страхового випадку, розмір збитку та особа, що має отримати страхове відшкодування.
7.8. Виплата страхового відшкодування проводиться Страховиком згідно з чинним законодавством відповідно до умов цього Договору страхування на підставі заяви Страхувальника (або Застрахованої особи, або її законного представника, або її спадкоємця) та страхового акта, який складається Страховиком або уповноваженою особою у формі, визначеній Страховиком.
7.9. Для прийняття рішення про виплату страхового відшкодування Страхувальник (або Застрахована особа, або її спадкоємець) надають Страховику заяву на виплату страхового відшкодування, документи, перелічені в пунктах 7.2 та 7.3 цього Договору, інші документи, необхідні у кожному конкретному випадку. На підставі наданих документів Страховик з’ясовує факт, причини та обставини настання страхового випадку, розмір збитку та особу, що має отримати страхове відшкодування. У випадку виникнення спорів між Сторонами про факт, причини і розмір збитку кожна із Сторін має право вимагати проведення додаткової експертизи.
7.10. Страхувальник (або Застрахована особа, або її спадкоємець) має право на отримання страхового відшкодування тільки за умов сплати страхової премії за цим Договором у встановлений в ньому строк, якщо інше не погоджено Сторонами письмово. В цьому випадку, якщо інше не погоджено Сторонами письмово, днем сплати страхової премії або її страхових платежів вважається:
- день сплати страхової премії в касу банку або день передачі страхової премії представнику Страховика - при оплаті страхової премії готівкою, що підтверджується видачею Страхувальнику відповідної квитанції;
- день списання суми страхової премії з поточного рахунку при сплаті страхової премії в безготівковій формі, що підтверджується банківською випискою.
7.11. Протягом 30 (тридцяти) робочих днів з дня надання Страхувальником (або Застрахованою особою, або її спадкоємцем) відповідних відомостей і документів, Страховик зобов’язаний прийняти одне з наступних рішень:
7.11.1. про визнання події страховим випадком та про виплату страхового відшкодування. В цьому випадку Страховик складає та затверджує Страховий акт з визнанням факту настання страхового випадку та зазначенням суми та порядку виплати страхового відшкодування;
7.11.2. про невизнання події страховим випадком та про відмову у виплаті страхового відшкодування. В цьому випадку страховик складає та затверджую Страховий Акт із зазначенням підстав для прийняття такого рішення, з посиланням на відповідні норми закону та/або Правил  та/або Договору страхування, а також письмово інформує Страхувальника або Застраховану особу (або її спадкоємця) про прийняте рішення із зазначенням підстав для прийняття такого рішення;
7.11.3. про проведення додаткового страхового розслідування або про продовження страхового розслідування. У цьому випадку Страхувальник (або Застрахована особа або її спадкоємець) отримують мотивоване рішення про проведення додаткового розслідування, підписане Страховиком. Крім того, таке рішення може містити вимоги до Страхувальника (або Застрахованої особи або її спадкоємця) надати необхідні відомості, якщо вони їх мають чи повинні мати, і відповідні підстави, згідно з якими Страховик вважає, що ці відомості є чи повинні бути у Страхувальника (або Застрахованої особи, або її спадкоємця). Також, у рішенні повинен зазначатися строк закінчення додаткового розслідування.
7.12. Виплата страхового відшкодування здійснюється на розрахунковий рахунок, вказаний Страхувальником (або Застрахованою особою, або її спадкоємцем), якщо інше не погоджено Сторонами письмово, на протязі 15 (п’ятнадцяти) календарних днів з дня прийняття рішення про виплату страхового відшкодування та затвердження страхового акта.
7.13. Загальний розмір страхового відшкодування не може перевищувати страхової суми, встановленої в цьому Договорі. Розміри страхового відшкодування за витрати, пов’язані зі страховим випадком відповідно до умов цього Договору та  Правил не можуть перевищувати відповідні ліміти відповідальності Страховика щодо сплати страхових відшкодувань за кожним видом витрат, якщо такі ліміти встановлені в цьому  Договору страхування.
7.14. За згодою Сторін Страховик може зменшити суму страхового відшкодування, належну Страхувальнику (або Застрахованій особі або її спадкоємцю), на суму заборгованості із страхової премії та/або на суму майбутніх страхових платежів страхової премії, належної Страховику.


8. ПРИЧИНИ ВІДМОВИ У СТРАХОВІЙ ВИПЛАТІ

8.1. За цим Договором не визнаються страховими випадками та не підлягають відшкодуванню збитки, заподіяні у зв’язку та/або внаслідок:
8.1.1. самолікування; вживання Застрахованою особою алкогольних, наркотичних або токсичних речовин; вживання ліків без призначення лікаря; алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння Застрахованої особи, або у зв’язку із діями під час знаходження Застрахованої особи у вказаних станах;
8.1.2. польоту Застрахованої особи на літальному апараті, управління ним, крім випадків польоту як пасажира на літаку цивільної авіації, керованому професійним пілотом;
8.1.3. польотів Застрахованої особи на безмоторних літальних апаратах, моторних планерах, суперлегких літальних апаратах, а також стрибків з парашутом;
8.1.4. служби Застрахованої особи в будь-яких збройних силах та формуваннях;
8.1.5. самогубства (замаху на самогубство) Застрахованої особи та умисного спричинення Застрахованою особою собі тілесних ушкоджень або інших умисних дій Застрахованої особи, спрямованих на настання страхового випадку;
8.1.6. здійснення Застрахованою особою протиправних дій, що знаходяться у прямому причинно-наслідковому зв’язку з настанням страхового випадку;
8.1.7. стихійних лих та їх наслідків, епідемій, карантинів, метеоумов.
8.2. За цим Договором до страхових випадків не відносяться та не підлягають відшкодуванню збитки та витрати, пов'язані:
8.2.1. з лікуванням захворювань, відомих до моменту укладення цього Договору незалежно від того, чи здійснювалося по них лікування чи ні, крім випадків, коли медико-санітарна допомога була пов'язана з гострим болем або рятуванням життя Застрахованої особи;
8.2.2. з лікуванням захворювань, що останні 6 місяців до дати початку періоду страхування вимагали лікування, або стоматологічної допомоги, крім випадків, коли медико-санітарна допомога була пов’язана з рятуванням життя або обов’язковим медичним втручанням для недопущення тривалої непрацездатності;
8.2.3. з полегшенням та/або лікуванням судорожних станів, нервових та психічних захворювань;
8.2.4. з лікуванням онкологічних захворювань;
8.2.5. з лікуванням хронічних захворювань, крім проведення невідкладних заходів при станах, що представляють безпосередню загрозу життю Застрахованої особи;
8.2.6. з профілактичними заходами та загальними медичними оглядами;
8.2.7. з лікуванням ВІЛ- та СНІД-інфекції, а також захворювань, що є їх наслідками;
8.2.8. з захворюваннями та станами, пов’язаними з вагітністю та пологами, з консультаціями і обстеженнями під час протікання вагітності, консультаціями, обстеженнями і лікуванням ускладнень вагітності незалежно від її термінів, а також витрати на пологоводопоміжну допомогу і післяпологовий догляд за дитиною, крім випадків, коли медико-санітарна допомога необхідна по життєвим показанням;
8.2.9. з абортами, крім випадків вимушеного переривання вагітності, спричиненого нещасним випадком та/або з метою рятування життя Застрахованої особи;
8.2.10. з лікуванням захворювань, що передаються переважно статевим шляхом, а також захворювань, що є їх наслідками;
8.2.11. з пластичною і відновлювальною хірургією та усякого роду протезуванням, включаючи стоматологічне та офтальмологічне протезування;
8.2.12. з наданням стоматологічної допомоги, крім витрат на огляд, лікування та медикаменти при гострому запаленні зуба та/або навколишніх тканин, а також при травмі зуба внаслідок нещасного випадку;
8.2.13. з наданням послуг, що не є необхідними з медичної точки зору, або з лікуванням, не призначеним лікарем;
8.2.14. з добровільною відмовою Застрахованої особи від виконання наказів/призначень лікуючого лікаря, отриманих в зв’язку із зверненням з приводу раптового захворювання або нещасного випадку;
8.2.15. з лікуванням методами мануальної терапії, рефлексотерапії, хіропрактики, масажу, гомеопатії, фіто- та натуротерапії, а також лікуванням нетрадиційними методами, та його наслідками;
8.2.16. з лікуванням Застрахованої особи та доглядом за нею, що здійснюються її родичами, а також витрати, пов’язані з забезпеченням перебування родичів Застрахованої особи у зв’язку з її лікуванням та подальшим поверненням в місце постійного перебування;
8.2.17. з наданням послуг медичною установою, що не має відповідної ліцензії, або особою, що не має права на здійснення відповідної лікарської діяльності;
8.2.18.  з реабілітацією, відновлювальним лікуванням та фізіотерапією;
8.2.19. з проведенням курсу лікування на курортах, в санаторіях, пансіонатах, будинках відпочинку та інших подібних установа